孕期胎盤問題

孕育生命的搖籃
懷胎十月，寶寶在孕媽咪的腹中靠著胎盤和臍帶輸送身體所需的營養，才能日漸成長茁壯。

我們都知道胎盤和臍帶之於寶寶的重要性，不過，如果一旦胎盤出現了問題，又該怎麼做才能維護媽咪和小寶貝的健康安全呢？


胎盤作用知多少

胎盤是連接媽媽和胎兒的重要器官。小寶寶在媽咪腹中所需的氧氣透過胎盤輸送，而二氧化碳等代謝廢棄物再經由胎盤讓媽咪排出，所以胎盤就好似是胎兒的肺、腎、腸胃道，替代寶寶尚未發育成熟的器官維持身體正常的運作。


胎盤與媽咪寶貝的關係

胎盤、胎兒、媽媽，這三方之間是透過下列幾個作用進行物質交換：

（1）擴散作用：將物質由高濃度擴散到低濃度。舉例來說，媽咪血中的氧氣濃度高，所以從子宮動脈到胎盤經擴散作用輸送氧氣給胎兒，而胎兒的二氧化碳濃度高，又會反方向從寶寶的臍動脈輸送給媽咪後代謝掉，其他還有水、電解質等等，也都是透過擴散作用進行交換。

（2）促進擴散作用：所謂的促進擴散作用是從低濃度到高濃度（和擴散作用相反），像我們身體必要的氨基酸、維他命C等，都是經由促進擴散作用獲得。

（3）局部生成作用：賀爾蒙、甲狀腺素、胰島素等等，皆是由胎盤局部生成後提供給寶寶。

（4）局部濃縮作用：比方說銅離子、鎘、碘，都會在經過胎盤時被局部濃縮。
舉例來說，如果孕媽咪有吸菸的習慣，香菸中的鎘會讓孕媽咪血液中的鎘濃度上升，鎘在經過胎盤時會激發出一種物質，讓胎盤局部的鎘濃度偏高。
同樣的，如果將對象換成銅離子，胎盤局部的濃度偏高相對胎兒的濃度會偏低，所以寶寶體內需要銅離子參與作用的酵素也偏少，致使生成結締組織（軟組織）的重要物質缺乏，羊膜較薄可能有早期破水的隱憂。


另外一個需要特別說明的地方是，其實母體和胎兒的血液並無直接接觸，母體的血液會從子宮動脈最小的分支螺旋動脈噴出，再經絨毛、表皮細胞、結締組織等最後一站到達微血管，並經由上述4種作用進行物質的交換。

好壞物質都會經由胎盤交換嗎？

相信一定很多媽媽有這樣的疑問：「母親體內若帶有不好的物質，會經由胎盤傳給胎兒嗎？」區慶建主任提醒，如果母體中不良物質的含量過高，當然有可能藉由胎盤傳給寶寶，這也是醫師為何總提醒孕媽咪不可吸菸飲酒、飲食以新鮮、煮熟為佳的原因。還有，如果平時注意飲食內容、少吃加工食品，也能減少接觸日前喧騰一時的塑化劑呢！


解析胎盤問題

胎盤為無延展性的柔軟組織，在胎兒的成長過程中扮演著分泌賀爾蒙、代謝廢物的要角，可能因為不同原因出現不同的胎盤問題。


問題1　前置胎盤

前置胎盤的類型


一般來說，胎盤的附著的正常位置在子宮的上半部。

一般來說，胎盤的附著的正常位置在子宮的上半部，所謂「前置胎盤」是指胎盤附著在子宮內靠近子宮頸口處，依程度可分為4種類型：
（1）低位性胎盤：胎盤位置偏低，距離子宮頸口僅數公分的距離。
（2）邊緣性前置胎盤：胎盤的邊緣到達子宮頸口。
（3）部份性前置胎盤：部分胎盤覆蓋住子宮頸口。
（4）完全性前置胎盤：胎盤完全覆蓋住子宮頸口。

前置胎盤可能造成產前出血，雖然孕媽咪一開始不會明顯感覺疼痛，但隨著孕期增加子宮長大，會因為胎盤與子宮頸交界處的過度拉扯產生撕裂傷出血。

也有部份媽咪在懷孕中期有前置胎盤的困擾──孕媽咪在懷孕20周左右，經超音波檢查發現有低位性胎盤者約占1成5到2成，但是到了32周以後，由於子宮生長速度快、與胎盤的相對位置改變，所以低位性胎盤的問題反而自動消失了！可是另外也有一部份在20周的超音波檢查是完全性前置胎盤的媽咪，到了足月（37周以上）時仍然有約4成會維持是完全性的前置胎盤。

前置胎盤的高危險群
根據統計，高齡產婦或是多胎次的女性較容易有前置胎盤的問題。
亦有部份說法提及，上一胎前置胎盤則下一胎發生機率也較高，但區慶建主任表示，這兩者並無絕對的關連，其原因主要是上一胎前置胎盤者在生產過程中，胎盤剝離時肌肉組織難免受傷，所以下一胎就有比較高的機率在同一位置長出「植入性胎盤」，在下一段裡將有更詳細的介紹。


前置胎盤的治療


有前置胎盤問題的孕媽咪，如果有出血一定要儘快入院接受診治。
胎盤附著在近子宮頸口的位置，這裡的肌肉組織纖維少、止血能力差，所以容易引起令人擔心的大出血，一旦出血的狀況發生時，會建議孕媽咪住院安胎，但如果因為出血量大而有早產的跡象，也可能視情況採取剖腹生產。前置胎盤的手術位置視子宮空間大小而定，若經醫師評估仍有空間，可採用傳統常用的低橫位式剖腹，但如果子宮內空間不足，醫師會改為採用帝王切開術（縱切），以適當的方式確保媽咪的安全並迎接寶寶的到來。

區主任提醒，有前置胎盤問題的孕媽咪，如果有出血一定要儘快入院接受診治，且務必主動告知醫師目前的身體狀況，避免在不知情下內診，造成不必要的傷害。

問題2　植入性胎盤

植入性胎盤的類型
植入性胎盤依侵入肌肉的程度可分為3個等級：

（1）粘連性胎盤：胎盤薄薄附著於子宮的內壁或肌肉層內3分之1。

（2）嵌入性胎盤：胎盤侵入子宮肌肉深層或肌肉層外3分之1。

（3）穿透性胎盤：胎盤穿透子宮肌肉的全部。

胎盤侵入肌肉的程度越高，處理上就越發棘手，有時甚至因為胎盤穿透子宮直達膀胱，所以部份孕媽咪還會出現血尿的情形，必須視情況處理甚至切除部份膀胱。
植入性胎盤最常發生的位置在子宮的前下方（因為這邊的肌肉組織較薄），另外亦有少數以前曾因巨大的肌瘤或肌腺瘤開刀但傷口癒合不良，所以植入性胎盤也可能發生在子宮的上端。


植入性胎盤高危險群
植入性胎盤較容易發生於3種情況下：一是上一胎有前置胎盤狀況的媽咪，可能因為前次生產經驗導致下一胎胎盤附著於上次剝離胎盤的舊傷口；二是前一胎採用剖腹生產，胎盤也可能直接附著在子宮壁的剖腹舊傷口，這也是醫師常建議孕媽咪盡量以自然生產為佳，後遺症也較少的原因之一；第三種則是曾經接受過子宮手術（肌瘤手術、腺肌瘤手術、曾進行過多次人工流產）但術後傷口癒合不良，都是植入性胎盤發生的高危險群。


植入性胎盤的危險性


在產前，植入性胎盤可能造成急性子宮破裂，孕媽咪出血休克、寶寶缺血缺氧甚至胎死腹中，對媽咪和寶寶而言危險性極高。在生產過程中，通常當寶寶出生後通常只要輕輕牽動臍帶，胎盤便會自動脫落娩出，但如果未能及早察覺植入性胎盤的問題，寶寶娩出後又勉強想剝離胎盤組織，可能會造成產後大出血──如果以一個成年女性約有5000c.c.的血液來計算，由於每分鐘的失血量可達500到800c.c.，所以在10分鐘內產婦便會因為大量失血休克，嚴重時甚至死亡。


植入性胎盤的治療

正常情況下醫師以超音波替孕媽咪進行檢查，會看到胎盤與子宮間有一條明顯的分界線，這樣就可以放心較不會有植入性胎盤的疑慮。但如果在檢查中發現有異常的血管，有必時亦會加做3D立體超音波或核磁共振，依現代的技術能有很高的診斷率。一旦經確診有植入性胎盤，在生產前院方也會先做好血液和止血設備的準備，如有需要也會請外科、泌尿科醫師一同處理，事前進行多方的準備。

問題3　胎盤鈣化

胎盤鈣化≠胎盤老化

「胎盤鈣化」是鈣質沉積在胎盤基質層，因為鈣質本身有高反射的特性，所以可以經超音波檢查發現「白白的」胎盤鈣化現象。

不過根據研究發現，胎盤鈣化和媽媽鈣質攝取的多寡密切相關，現代人的營養普遍充足，在孕期還會額外補充綜合維他命等營養品，鈣質攝取量高所以鈣化現象也比從前多出一些。


胎盤鈣化的影響

胎盤鈣化並不意謂著胎盤功能有問題，如果接近足月，些微的鈣化是胎盤屬於正常變化，對寶寶健康不至於會造成影響，區慶建主任提醒，「胎盤功能好壞」才是真正關係到母體和胎兒健康的關鍵。不過，如果在32周前鈣化問題就已出現，的確可能對寶寶造成一些影響，比方說寶寶出生體重不足，或是媽咪發生產前、產後出血的情況。


胎盤功能更為重要


如同前文提及，胎盤功能比鈣化與否更為重要，通常醫師會以下列方式替孕媽咪檢測胎盤功能的好壞：

（1）都卜勒超音波：針對高危險妊娠的孕媽咪，醫師會以都卜勒超音波評估胎盤功能的好壞，可有效降低約3成的周產期死亡率，也減少約1成不必要的催生與剖腹產。

（2）無壓力測試（NST）：裝置兩種監視器分別測試子宮收縮與胎兒心跳，藉此了解胎盤功能是否正常。不過無壓力測試雖然方便，但測試結果卻呈現偽陽性高（測試結果表示不正常，實際上並無問題）、偽陰性低（測試結果無問題，實際上不正常），通常會經醫師評估決定施測的次數。

（3）胎兒生物物理評估（biophysical profile，BPP）：此檢查可分為幾大部份──觀測媽咪的羊水量多寡、使用無壓力測試、觀察寶寶30分鐘內的胎動、呼吸運動、有無伸展屈軀的肌肉活動等等，是醫師在孕媽咪產前經常使用的評估方式。

隨時留意寶寶胎動


胎動的多寡是簡易觀察寶寶健康情況的指標。
胎盤鈣化和寶寶健康沒有絕對的關連性，所以孕媽咪不必過度將焦點放在鈣化問題上。區慶建主任認為，在最理想的狀況下，寶寶每小時應該要有6到10次的胎動，雖然並非絕對，但胎動的多寡是簡易觀察寶寶健康情況的指標，只要胎動變少，有可能是寶寶正在睡覺或是因為媽咪長時間未進食所以有低血糖的現象，建議媽咪可以喝點甜的東西、左側躺、輕輕搖晃肚子，如果未能獲得改善請儘快就醫。（接近生產前，寶寶的胎動次數會略為減少，但並非胎動完全消失喔！）

問題4　胎盤早期剝離

正常狀況下，當寶寶出生後胎盤會隨著媽咪子宮的收縮被娩出，但如果寶寶尚未出生胎盤就提早剝落，這樣的情況就稱為「胎盤早期剝離」。


胎盤剝離的類型
依胎盤剝離的程度可以分為以下3種類型：

（1）邊緣性部分剝離：指胎盤的邊緣剝離，但其他部份依然附著於子宮壁上。

（2）中央性部分剝離：胎盤的四周附著於子宮壁但中央剝離。

（3）完全性剝離：胎盤完全剝離子宮壁，媽咪和寶寶之間的不能連通，養份和氧氣的輸送通路完全被阻斷。

胎盤早期剝離高危險群
如果媽咪先前曾發生過胎盤剝離，下一胎再發生的機率高達4分之1。另外如抽菸、吸食古柯鹼，或是慢性高血壓、子癲前症的患者，還有受到車禍、跌倒等外力強烈撞擊，都大大可能提升胎盤早期剝離的發生機率。


胎盤早期剝離的症狀


孕媽咪也要避免受到強力的外力衝擊，並且定期接受產檢。
胎盤剝離會刺激子宮收縮，因此媽咪能察覺到自己的肚子長時間變硬且疼痛，症狀持久卻遲遲無法緩解。如果是邊緣性胎盤剝離合併破水，陰道會流出似紅酒般深紅色的液體，是十分特殊的典型。中央性胎盤剝離則是剝離處位於中間，因此形成一個血塊（嚴重時甚至可能包覆著800到1000c.c.的血），但四周仍附著於子宮壁上，如果胎盤附著在子宮前壁較容易被發現診斷，但如果胎盤附著於子宮後壁，被診斷出剝離的難度相對也會提升。完全性剝離的危險度很高，因為快速、大量的出血，可能導致媽媽出血休克、胎兒胎死腹中。如果因為嚴重剝離、子宮收縮，羊水中的物質跑到孕婦血液內，也可能導致瀰漫性血管內凝血病變，只要有傷口的地方都會出血。

胎盤早期剝離可能因為程度不嚴重所以症狀不明顯，但如果胎盤持續剝離則有引發大量出血的危機，危及到媽咪和寶寶的性命。因此區主任叮嚀孕媽咪們，只要受到強烈的外力衝擊，不管有沒有出現落紅、腹痛等產兆，都建議孕媽咪最好到醫院觀察一段時間，接受詳細檢查確認沒有問題後再返家休息。
胎盤問題最令人擔憂的就是造成不必要的大出血，除了上述的高危險群需多加留意，孕媽咪也要避免受到強力的外力衝擊，並且定期接受產檢、發現異狀就儘早就醫治療，在懷孕期間維持良好的作息和飲食習慣，和先生一同開心迎接小寶貝的到來！

曾接受手術請告知醫師：
針對孕媽咪可能有的胎盤問題，建議女性在孕前只要曾經進行過子宮手術（不管是腹部有明顯傷疤的子宮手術、外觀完全無異的人工流產手術，或是前一胎曾經發生過子宮破裂等問題），懷孕後在產檢時都應主動告知醫師，讓醫師針對妳的狀況多加留意並審慎評估可能的問題，保障媽咪和小寶貝的健康！

區慶建
學歷：臺北醫學大學醫學系
經歷：中華民國婦產科專科醫師／中華民國周產期專科醫師／中華民國婦產科超音波專業醫師／國際認證泌乳顧問／臺灣婦產科醫學會會員／中華民國周產期醫學會會員／中華民國醫用超音波學會會員／臺灣生殖醫學會會員／國際泌乳顧問學會會員／英國劍橋大學Selwyn學院研習／美國Chattanooga婦女雷射中心進修
現任：臺北醫學大學附設醫院婦產部產科主任暨生殖醫學中心主治醫師／臺北醫學大學附設醫院產後護理之家主任／臺北醫學大學醫學院講師